失误是源于一连串的疏忽

在COMSOMPOLITAN 写文章的感觉很特别,这裡已有不少专家,时装、生活、饮食,时尚、美容、营养… 不知为什么?每次想为COSMO 写文章时,会不停重现以前在医院工作的回忆。编辑们又把我的名字放在Health 健康栏,这一切,好像要我多写有关健康的资讯。好的,我就写多点这个把。
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上回文章有提到,有故障美容机器要回收。昨天又看到有病人怀疑因麻醉不足,在手术过程中甦醒,留有记忆。两件事情,好像在提醒大家…

事情出错的成因很多。要分人为错误 ( Human Error ),仪器问题 ( Equipments or machines failure ),病人因素 ( Patient Factors ),系统性犯错 ( Systemic Error )…

仪器问题。大家有没有用电器电脑,突然在不知的情况下坏掉。一点事前的提示也没有!飞机在金属疲劳下失事,难道工程师,事前没有好好检查?

定期检查维修,每天及每次使用前,要确认机器系统无误,是必需的。可是这样,是不能完全避免,系统出错的特发意外。

重点是,有没有侦察系统出错和应变办法 (Contingency Plan),在最短的时间,还未发生严重问题前,把错误修正。从前我的顾问医生说:「失误是源于一连串的疏忽。」有问题,没发现,没注意,没监察,没改错,没修正,才注成大错。
人为错误。大家有没被上司骂过,为什么那么不小心? 没有看清楚吗? 昨天没睡好吗? 那有人想自己犯错失误,大家对医师的要求又特别高。绝对同意,生命有关,没有再来一次的可能。毕竟是人,不论多小心,怎样多经验,也有出错的机会。还有不只是医师的错误,助理失职犯错,行政不当,也属人为错误。只可尽量小心,多充实自己,好好照顾自己,减少出错机会。并用系统机制,侦测偏差,和矫正错误。

当然病人因素也很重要,急症手术,如严重受伤,剖腹生子,心脏血压极不稳定,严重失血,也有不同病人对药物的需求和反应的差异 … 都可影响麻醉效果。有经验的麻醉医师,会利用临床经验和病人反应,去调控适当份量的药物。这也并非百分百准确,特别在病人危殆的时候。还记得自己重前发表的医学研究,在麻醉手术中,利用脑干听觉激发电位监测仪器 ( Auditory Evoked Potential Monitoring ),监测病人是在清醒,沉睡,或不醒状态,加强确认病人在麻醉状态。。那时候,还在实验阶段,不知现在还有没有新发展。太艰深吧! 看不懂不要紧。跟大家说这个,想说明,可利用现今科技,希望可减低人为判断不准及意外出错的机会。
提醒自己,有问题,是要找解决办法,不是要找谁错。 要从事件中学习,将出错机会减至最低,避免日后犯同一错误。
大家共勉之吧!


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